Регистрационные данные

    Общие сведения






    Паспортные данные




    Адрес регистрации





    Адрес проживания

    Совпадает с местом регистрации*




    АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

    ИМЕЮТСЯ ЛИ У ВАС В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИЛИ БЫЛИ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Инфекционные заболевания (Вич,Гепатит С) Сердечно-сосудистые заболевания
    Аллергические реакции
    Нарушения свертываемости крови

    ПРИНИМАЕТЕ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ КАКИЕ-ЛИБО ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ?

    Да, принимаю

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

    Беременность в настоящее время
    Кормление грудью в настоящее время

    ПОСЛЕДНЕЕ ПОСЕЩЕНИЕ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА

    Докажите, что Вы не робот - введите число и нажмите Enter

      Докажите, что Вы не робот - введите число и нажмите Enter

      БЛАГОДАРИМ ЗА ЗАПОЛНЕНИЕ АНКЕТЫ!

      Администратор клиники распечатает ее к Вашему визиту, и останется только поставить подпись за чашечкой ароматного чая.

      БЛАГОДАРИМ ЗА ЗАЯВКУ!

      Администратор клиники свяжется с Вами в ближайшее время.